李莉委员：

　　您提出的《查堵医疗保险卡使用漏洞、进一步完善医疗保障制度》收悉。感谢您对我省医疗保险工作的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下：

　　医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，对保障参保人员的基本医疗需求，化解患病带来的经济风险，维护社会和谐稳定有着重要的现实意义。医疗保险领域涉及到“医、患、保”三方，由于医疗行业的特点，医患双方利益趋同，其中的道德风险难以有效规避，过度医疗、滥开检查、串换药品、违规刷卡等现象确实存在。针对层出不穷的违规现象，作为社会保障部门，一方面我们不断完善相关政策法规，借助信息化手段，强化科学管理;另一方面严厉查处违规违法行为，进一步规范医疗服务，促进因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　我们对定点医药机构的管理主要是采取协议管理的方式，对违规行为按照协议约定进行处理，一般按照违规金额的3-5倍进行罚款处理，情节严重造成恶劣影响的，暂停医保业务或取消医保定点资格。在医保费用监管方面，我们通常采用网上审核、定期抽查、专项检查、年度考核等方式审核医药费用、核查医疗服务行为，同时结合实际制定相应的规章制度，如贵阳市早在2006年，先后出台《关于进一步规范定点医疗机构和药店医疗保险服务及参保人员就医购药行为的管理规定》、《关于对骗用医疗保险基金参保人员的处理意见》、《贵阳市医疗保险违规行为举报奖励办法》等政策措施，建立起教育、监督、查处单位职工违规使用医保基金制度。但由于没有明确的法律处罚依据，打击和震慑效应有限，加之社保经办机构人手少、协议医院(药店)多，违规手段隐蔽、监管手段还相对滞后等现实因素，违规行为还时有发生，特别是定点零售药店医保卡使用不规范的情况还是屡禁不止。

　　值得高兴的是，2014年，全国人大常委会出台对刑法第226条解释，首次明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其它社会保障待遇的，按诈骗公私财务罪量刑。这为打击和震慑社保领域的欺诈违法犯罪行为提供了强有力的法律依据。作为配套措施，国家人社部会同公安部制发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，明确了相关案件查处移送的程序和要求。2016年 5月，我厅积极会同省公安厅，建立了查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度，将共同查处社会保险欺诈违法行为，维护社会保险基金安全。

　　李委员，您提出许多针对性的意见，我们将认真听取，并结合实际做好医疗保险管理工作：

　　一是积极完善医疗保险政策。针对职工个人账户支付范围过窄，个人账户资金沉淀过多等问题，进一步提高医保基金使用效率。2015年12月，我厅就出台《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》，对职工个人账户支付范围进行调整和适当放开，将自费医药费用、健康体检费用、疫苗接种费用、家用的医疗器械费用以及医保目录外的国药准字号药品、健字号保健品、消字号消毒制剂和中药饮片等纳入个人账户支付范围。政策的调整既满足满足参保人员的健康医疗需求，也将促进定点医药机构规范管理，我们将督促各市州做好政策的贯彻落实。

　　二是深化医保支付制度改革。强化医保基金收支预算管理，推行在总额控制下按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合支付方式，进一步引导定点医疗机构建立起自我管理、自我约束的良性机制。2015年初，我厅相继出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》、《贵州省城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则》，将“人头数、人次人头比、次均费用”作为控制的核心指标，各定点医疗机构按照指标要求主动控费，有效遏制医疗服务项目及药品滥用行为的发生。通过医保支付制度的改革和完善，进一步控制医疗费用不合理增长。

　　三是完善医保智能审核监控系统应用。2015年，我们推行医保智能审核监控系统的使用，运用信息化手段对医疗服务行为进行监管，提高审核工作效率。充分利用智能审核监控系统预警风险作用，及早发现风险点针对性干预，进行即查即纠。积极协助定点医院完善内部HIS管理系统，促进医院通过自身管理系统加强内部审核和监管。加大对门诊用药的监管力度，对易于滥用的药品通过医保支付系统实行按月数量控制，在一定程度上遏制参保人员盲目开药现象发生。下一步将对定点零售药店实行网上智能审核监控，重点监控药店药品进销存量，防止药店违规向参保人员销售非医保支付商品，同时，对售药区进行实时视频监控，杜绝医保卡变为购物卡。

　　四是加大对投诉举报的核查和惩罚力度。一方面在社保经办大厅设立举报投诉窗口，公布举报电话，同时利用12333服务热线畅通投诉渠道。另一方面要求定点医药机构把举报电话公布在显要位置，方便参保群众监督。各级社保经办机构设立专人负责限时核查投诉举报，重点核查冒名就医、违规刷卡、以药换物、刷卡套现等行为，情况属实的按医保协议约定进行处罚，情节严重触犯法律的，会同公安机关追究相关单位或人员的刑事责任。

　　在全民医保的今天，维护医保基金安全不仅是政府部门的责任，更应是全体社会的共同责任，我们将积极做好政策法规宣传，让广大参保人员自觉投入到维护医保基金安全的行动中来，实现人人参与、人人受益。

　　2016年6月27日