黔人社厅发〔2015〕26号

各市、州人力资源和社会保障局，贵安新区社会事务管理局，仁怀市、威宁县人力资源和社会保障局：

　　为建立更加公平可持续的基本医疗保险制度，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《人力资源社会保障部 财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2015〕11号)文件，现就进一步做好我省城镇(乡)居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作有关事项通知如下：

　　一、巩固扩大居民医保覆盖范围

　　各地要采取措施，将学生、儿童、非从业城镇居民等不属于职工医保制度覆盖范围的人群，重点是将流动就业人员、进城务工人员和居住在城镇的非本地户籍人员纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，各地不得以户籍等原因设置参保障碍。

　　二、完善筹资机制

　　(一)2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政补助268元。各市(州)应在收到中央和省级当年财政补助资金后，及时拨入社保财政专户。

　　(二)为建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。按照人社部发〔2015〕11号文件规定，2016年居民年度个人缴费标准原则上在现有标准基础上提高30元，现有标准超过120元的由各地自行确定。各市(州)人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任。对于缴费困难的医疗救助对象，要加强与民政、残联、卫生计生等部门的协调，及时将由政府承担的个人缴费部分补助到位，不得出现欠缴。

　　三、完善待遇调整机制

　　(一)完成省人民政府“十二五”医改规划目标任务。落实基本医保待遇政策，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。

　　(二)全面实施大病保险制度。按照国办发〔2015〕57号文件精神，所有市、州要在2015年10月底前全面启动实施城镇(乡)居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。各地要在确保居民医保基金收支平衡的前提下，逐步提高大病保险筹资标准，建立多渠道筹集机制。2015年实际支付比例要达到合规医疗费用的50%以上。原则上各地通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。各地要做好基本医保、大病保险与医疗救助等各项制度的政策衔接和费用即时结算服务。

　　四、强化管理服务

　　(一)加快推进城乡居民社会保障卡的发行应用。在2015年底前实现居民在本统筹区内持卡就医即时结算，2016年实现省内异地就医即时结算。

　　(二)采用集中征缴方式，将居民医保缴费时间明确为当年9月至次年3月，参保人员缴费后正常享受待遇。新生儿和新入学的大中专学生参保按照原有规定执行。各市(州)、县、乡(镇)三级社会保险经办机构，应将上述缴费时间及缴费方式通过通告、新闻宣传、手机短信等方式告知参保人员。

　　(三)为参保人员提供便捷缴费方式，实现由银行代扣居民医疗保险费。有条件的地区，可将参保业务端延伸至银行网点，实现银行办理参保、银行代扣保险费。为了方便学生集中参保，可将参保业务端延伸至中小学校(含中职院校)，通过现金或POS刷卡设备，由社保经办机构安排专人在学校办理参保缴费业务。建立网上经办大厅，逐步实现参保、缴费、信息查询等业务通过网上经办大厅办理。

　　(四)规范困难人群代缴机制。缴费困难的医疗救助对象的参保补助资金，各地要积极协调民政、残联、卫生计生等部门，通过参保和医疗救助信息共享，核准补助人员，规范代缴时间、方式等工作机制，确保次年2月底前各部门承担的补助参保费用落实到位。

　　(五)加强基本医保与大病保险经办服务的衔接。各地要在基本医疗信息系统中增加大病保险的就医管理和费用结算模块，为参保人员提供一站式服务和即时结算。支持与商业保险信息系统进行必要的信息共享。

　　五、深化支付制度改革，加强医疗服务监管

　　(一)按照《贵州省人力资源社会保障厅 贵州省财政厅 贵州省卫生厅关于转发<人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见>的通知》(黔人社厅发〔2013〕24号)和《贵州省人力资源社会保障厅 贵州省财政厅 贵州省卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(黔人社厅发〔2015〕2号)要求，深化支付制度改革。各地要在2015年底前完成基本医疗保险付费总额控制的前期各项准备工作，并将居民医保基金纳入总额控制范围，2016年1月起正式开展实施。全面推行在总额控制下按人头付费、按病种付费和按单元付费等多种付费方式，切实控制医疗费用过快增长。

　　(二)加强医疗保险医疗费用审核管理工作。启用贵州省医疗保险医疗费用智能审核监控系统，以医保政策、协议和临床知识库等监控规则为依据，利用信息化手段对医疗保险费用进行监控审核。

　　(三)加大医疗保险对医疗服务行为的监管力度。各地要进一步完善协议管理制度，将医疗保险付费总额控制等支付方式纳入协议管理范围。加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督检查，凡发现并经查实定点医疗机构采取欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，应按《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔2015〕14号)相关规定处理。

　　六、强化基金监督管理

　　各地要完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题。各地每年要开展1-2次对医保基金的专项检查工作，省人力资源社会保障厅会同有关部门对各地医保基金进行抽查。

　　七、工作要求

　　(一)加强组织领导。完善城镇(乡)居民基本医疗保险制度是全面深化改革、完善社会保障体系的重要举措，各地要加强组织领导，认真履行职责，切实抓好落实，组织力量全力做好这项工作。要认真研究工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，遇有重要情况要及时报告。

　　(二)加强政策宣传。各地要利用各类媒体加大对基本医疗保险和大病保险政策的宣传力度，深层次、多方位的宣传医疗保险工作推进情况，通过受益参保患者典型案例进行有效宣传，提高群众对医保惠民政策的知晓率。同时，也要做好舆情监测，引导群众合理预期，确保我省城镇(乡)居民基本医疗保险工作扎实、有序推进。

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　　2015年10月13日